院（系）

专业

联系方式

是否填写

□空 白

□已填写

申 办 项 目

□ 解约申领 □遗失申领 □补办 □其他

申请理由（由本人填写）：

申请人签名： 年 月 日

个人承诺：

（勾选以下任意一条或多条，学校方予受理）

1、本人保证上述遗失过程属实； （ ）

2、本人保证未与任何单位签订就业协议或将协议书交予单位签字； （ ）

3、本人保证未将协议书转借他人； （ ）

4、本人保证已于用人单位解除协议，达成共识； （ ）

5、本人保证若有上述不实情况自愿承担一切法律责任。 （ ）

申请人签名： 年 月 日

院（系）意见：

（院系勾选以下任意一条或多条，学校方予受理）

1、该生所述遗失过程或换发理由属实 （ ）

2、未发现该生与任何单位签订就业协议或将协议书交予单位签字 （ ）

3、未发现该生有任何违反协议书管理办法的行为 （ ）

负责人签名： （公章） 年 月 日

就业指导服务中心意见：

负责人签名： （公章） 年 月 日